复合技术——心血管外科手术微创化

 复合技术——心血管外科手术微创化全国领先的复合手术室内可解决哪些病症？

配备了国际最先进的全自动数字化血管造影机、全自动手术床以及实时心脏超声系统、麻醉监护系统、呼吸机等“高大上”设备的复合手术室。它既能够满足技术要求，又能避免手术转运风险。

　　谈到心脏手术，首先想到的是长长的切口、血淋淋的场面。不过，随着医学的发展、医疗水平的进步，有些心血管疾病的治疗技术正在往微创化、简便化方向发展，如复合技术——它能够使心血管手术在保证疗效的前提下，减少手术的风险和创伤。

　　先进的复合技术需要有专门的手术室才能操作，去年12月，苏大附一院心脏大血管外科启用了全国领先、苏州唯一的复合手术室。这“高大上”的手术室到底适合怎样的病患？记者采访了苏大附一院心脏大血管外科主任沈振亚。

　　商报记者朱晓奕通讯员范嵘

　　名医名片

　　沈振亚，教授、主任医师、博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家；现任苏州大学心血管病研究所所长、苏州大学临床医学研究院副院长、苏州大学附属第一医院心脏大血管外科主任、江苏省心血管外科临床医学研究中心主任。被评为江苏省有突出贡献的中青年专家、江苏省医学领军人才、姑苏医学领军人才。

　　典型病例

　　患者为60岁男性，有长期高血压病史，因为突发剧烈胸痛到苏大附一院就诊，急诊查大血管CTA明确诊断为A型主动脉夹层，破口位于主动脉弓部，且心脏超声提示主动脉瓣存在返流，升主动脉也被夹层累及，情况十分凶险，需要急诊手术。考虑到患者年龄偏大，为了减少手术对患者的创伤，增加术后恢复的安全性，经专家研究后，决定对该患者应用先进的复合技术进行治疗。

　　治疗中通过手术与覆膜支架的结合，完成了对升主动脉及主动脉弓部夹层的消除，同时保证了主动脉弓部三大分支的供血，尤其是脑组织的供血无任何影响。手术进行得很顺利，术后患者恢复状况良好，没有出现严重的肺部、脑部并发症，患者出院前复查血管造影显示升主动脉、主动脉弓及近端降主动脉血管形态良好，无名动脉、双侧颈总动脉、左锁骨下动脉显影正常，没有新的夹层形成。

　　疗效最大化

　　创伤最小化

　　复合技术集外科手术和介入技术之长

　　“复合技术又称杂交技术，它通过传统外科手术和介入导管技术相结合来治疗疾病。”沈振亚介绍说，与传统的外科“开大刀”相比，复合技术具有手术视野好、疗效肯定和介入技术创伤较小这两大优点，可实现疗效最大化、创伤最小化的目的。

　　通过外科的切口、采用介入器材来治疗疾病是复合技术最主要的特点。复合技术主要可以起到两种作用，一种是利用外科手段，为介入操作创造便捷的路径，再通过介入的方法直接处理病灶；第二种是同时采用外科和介入手段，从不同角度处理疾病，或分别处理不同的疾病，二者相辅相成，以达到较好的治疗效果。

　　据了解，最早的复合技术是1996年，英国的An-gelini团队采用冠脉支架联合微创冠脉搭桥治疗冠心病多支病变，从此翻开了复合技术的新篇章。近年来复合技术得到快速发展，已延伸到心血管疾病的各个领域，成为当今心血管疾病治疗的一种新的方法。亚洲首家“一站式”复合手术室于2007年在北京阜外医院建立，到目前为止，中国已经发展成了世界上复合技术治疗心血管疾病最活跃的国家之一。

　　苏州有条件做到复合技术吗？沈振亚告诉记者，要开展复合技术，必须要有专用的复合手术室。2010年，苏大附一院心脏大血管外科在十梓街院区建立了省内首家复合手术室；2014年4月该院完成了全国第一例利用复合技术的经导管主动脉瓣植入手术；去年12月，复合手术室又在该院平江院区重新“升级”，各类手术设备和影像设备均进行了更新换代。

　　“高大上”的复合技术适合哪些疾病？

　　沈振亚表示，随着技术的发展、观念的更新，复合技术目前已经用于治疗多种心血管疾病，主要包括一些先天性心脏病、冠心病、瓣膜病和大动脉疾病的治疗，而其适应症仍在不断地拓展当中。当前，复合技术适合哪些疾病？

　　1.低龄低体重患儿的先天性心脏病

　　传统外科手术治疗先天性房室间隔缺损效果肯定，但需要体外循环，创伤较大；而经内科介入治疗虽然创伤小，但手术器械、导管等需要在血管里操作，尤其对于血管纤细的低龄低体重患儿，操作难度很大，还容易导致心脏损伤、外周血管损伤等并发症。

　　“而通过胸部的小切口封堵，治疗房室间隔缺损的复合技术融合了两者优势。”沈振亚介绍，通过外科方法，在直视下进行介入操作，因为路径短、可控性很强，而且不使用体外循环，创伤较小，尤其适用于低龄低体重患儿。

　　2.高风险冠心病或冠心病合并其他心血管疾病

　　冠心病的内科治疗包括球囊扩张和支架植入治疗，球囊扩张易复发，支架植入虽然是介入操作，创伤较小，但是，对于弥漫性冠脉病变或多支冠脉病变，支架植入就不适用了，“这种情况需要做外科的冠脉搭桥手术，传统的冠脉搭桥手术需要切开胸骨，往往还需要取下肢的大隐静脉作为桥血管，切口较多，创伤较大。”沈振亚指出，比较这两种方法的远期治疗效果，有证据表明，外科行乳内动脉到冠脉前降支血管的搭桥十年通畅率达95%，远远超过支架的通畅率，而用于搭到其它非前降支病变的静脉桥，其长期的通畅率与支架类似。因此，针对部分符合条件的患者，复合技术可以取内科介入和外科搭桥二者之长用于治疗。具体来说，外科医生经胸部的小切口实施乳内动脉到冠脉前降支的搭桥；内科医生采用介入技术，植入支架治疗其他的非前降支病变。“这样的复合技术特别适用于接受传统冠脉搭桥术风险太高的严重冠心病患者。”

　　沈振亚还提到，如果患者除了冠心病之外还合并有其他的心血管病，如合并外周动脉硬化、合并先天性心脏病等，也可以分别采取外科和介入方法同期或分期治疗，这也是复合技术的优势。

　　3.高龄、心力衰竭的瓣膜心脏性疾病

　　随着人口老龄化，老年退行性主动脉瓣狭窄正逐渐成为常见的瓣膜性心脏病。外科主动脉瓣置换术是治疗该疾病的标准疗法，但是大约有30％的患者由于高龄、心力衰竭或合并其他疾病等原因，手术风险极大。经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的出现为此类高危患者带来了希望，但经导管主动脉瓣植入术最常采用的路径是经外周的血管穿刺，有些高龄危重患者往往外周动脉硬化、狭窄、迂曲，无法完成手术。

　　因此，外科途径的经导管主动脉瓣植入术可以很好地解决这一难题，为什么这样说？沈振亚解释：“采用外科手术切口建立便捷的路径，为介入操作创造条件，即实现了技术复合。”尤其适用于外周动脉条件差，无法从外周血管进行手术的患者。目前采用较多的包括经心尖和经升主动脉途径的经导管主动脉瓣植入术。

　　4.主动脉瘤、主动脉夹层等大血管疾病

　　近年来，主动脉瘤、主动脉夹层等大血管疾病的发病率快速上升。沈振亚表示，传统的治疗方法是手术治疗，往往需要在深低温下通过停止患者的血液循环完成主动脉弓的人造血管置换，手术创伤大，时间长，脑缺血缺氧时间长，术后各种并发症多，包括术后大出血、脑中风、肝肾功能衰竭、肺部感染等，术后死亡率高达20-30%。

　　沈振亚笑着说，有了现在的复合技术，这些原本需要深低温停循环的患者只需要在X光透视下（DSA）利用微创的手段在血管内放置支架，结合血管搭桥技术就可以完成治疗，手术不需要低温，也不需要停止血液循环，患者手术的安全性大大提高，手术后的并发症明显减少，恢复也快，总的手术费用也会减少。

　　5.复合技术治疗房颤

　　“目前内外科都可以对房颤进行治疗，不过二者各有优势和不足。”沈振亚告诉记者，内科介入消融术具有微创的特点，但可能需要多次消融；外科手术消融效果确切、成功率高，但手术创伤较大。如果将二者有机地结合起来，则可以优势互补，有望达到房颤治疗的最佳效果。

　　复合手术治疗房颤的方法就是让患者同时接受心内膜（经导管）和心外膜（外科、胸腔镜微创切口）两个途径的消融治疗，形成完整的消融线，互相弥补不足，大大提高房颤的转复率，使患者免于再次治疗。